【旅行】9/21-24 グアム
9/21-24で夏休みをいただいて グアムへ行ってきましたー。
フィジーは
・初海外
・治安そこまでよくない
・コミュニケーション不安
などで不安たっぷりでしたが・・・
それを乗り越えたため、グアムは安心感MAXでいくことができましたー。
- 1日目
到着し、街(タモン)へ。空腹すぎたため近くにあったHard Rock Cafeで腹ごしらえ。
いや、ハンバーガー大きすぎて胃もたれ。とてもおいしかったけど。
その後ぶらぶらし、ケントスというバー?クラブ?で音楽聞きながらお酒飲む。
みんなダンス上手で圧倒された、その中でさすがに踊る勇気はなかった。
その後、ストリップバーにいく。
妻、チップ渡しまくってたっぷりサービスされる。お客さんは日本人しかいなかったですね。
その後、クラブのGLOBEへGo。楽しかったけど少しケンカもしてしまい反省反省。
- 2日目
前日夜遊びのため、あえてアクティビティは入れずまったり。12時くらいまで寝てましたな。
昼ごはんはビュッフェでたくさん食べました。その後ホテルのプライベートビーチでシュノーケリングしたり、プールで遊んだり楽しかった。
グアムの海ってとてもきれいですね、感動しました。
夜ごはんは、二人ともおなかの調子が良くなく(前日のハンバーガー)カップうどん。
カップうどんおいしいけども。けども、1つ$6て高いよね。高い。
そんなこんなで翌日のアクティビティに備え早めに寝ました。
- 3日目
朝早起きして、事前申し込みしていたアクティビティに行く。
不安の種であった天気は・・・
無事晴天！二人とも体調は戻りとても楽しめました。
パラセーリング→バナナボート→イルカウォッチング→シュノーケリング→ダイビング
の流れ。
ダイビングはフィジーでもやったけど、今回のほうが魚多くて楽しかった。
自分は左の耳管が狭いのか、なかなか左だけ耳抜きできず、耳がもげるかと思いました。なんとかなってよかった。
- 4日目
最終日は買い物の予定だったため、再度タモンへ。
ホテル→空港までのお迎えバス時間が少なくて、あまり選ぶ時間がなくて残念。
コンバースの3つ星買いたかったけど、店まで行く時間なく次回へ持ち越しです。
そんなこんなでグアム終了、いやー反省点もたくさんあったがいい旅行であった。
本日は夜勤。また仕事頑張るぞ―――。
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【受け持ち】9/19-20夜勤
夜勤明けから投稿です。
今日も受け持ちでした、患者2人。
午前中に行った虫歯治療で歯が痛くて元気出ず。
シクシク痛い・・・
ロキソプロフェン飲んだら痛いこと忘れるくらい効いて感動っ！
①50歳代男性:橋出血
橋出血発病後VAPやらCRBSIやらでSeptic Shockへ移行し具合悪かったみたいだが・・・
自分が受け持つ頃には循環作動薬も終了し、すごく安定。
CRRT継続しているくらい。
下痢が続きすぎたみたいでディグニシールド入ってる。当病棟では肛門ドレーンと呼んでいるが、どちらかといえば直腸ドレーンでは？と思う。
多分ローカル的な呼び方だと思う。
みなさんのところではなんて呼びますか？気になります。
勤務交代して固定水の確認をするが・・・68ml入ってた(添付文書的には45mlが正しい)。
前勤務者へ確認するが、確認不足であったと。すまぬ後輩、それはインシデントになってしまうようだ。
②50歳代男性:脳梗塞
昨日発症の左VA・PICA領域の脳梗塞。
ERでアルテプラーゼ使用し、その後Angioへ。
Angioは観察のみ。やはり左VAに狭窄？閉塞？があったみたい。
その後フォロー目的で入室。
当病棟の看護師は非常に神経観察が弱い印象(自分が脳外科経験があるからそう思うだけか？)。
今回は小脳や延髄の梗塞であるが、その所見のとり方も知らないらしい。自分も上手とは言えないが。
吃逆が出てしまい患者苦しそう。
迷走神経障害のため、出てもおかしくないだろう。
とはいえ、吃逆予防ケアなんてものは自分はしていなかった。もしそんなケアがあるなら知りたい。
帰ったら少し調べようかな。
携帯からの投稿だと、資料とかないからどうしても日常系になってしまいますね。
勉強系や論文系の投稿もがんばります！
(引用･参考元)
- 株式会社メディコン バード ディグニシールド添付文書(2015):
http://www.info.pmda.go.jp/downfiles/md/PDF/780045/780045_227ADBZX00055000_A_01_01.pdf
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【受け持ち】9/18日勤
本日は患者2名を担当。
突然に受け持ち患者変更があり、スタッフみんな困惑していた。
直前に受け持ち変更するなら、早く来て情報収集する必要ないのでは？と思ってしまう・・・
特に1年生2年生あたりはかわいそう。
①70歳代女性:Stanford B型大動脈解離
出勤してすぐにICUへの転床が決まり(事前に決まってたが)バタバタ。
異様に内服薬多い(そんなに本当に必要か？)。
DOAやらDOBついてたためγ計算する。一応確認のため医師に「これって何ガンマですか？」と聞くと、「DOAとDOBはぼくらの科(心臓血管外科)ではガンマでなく流速(ml/H)でみている」と。
へー、そうなんだーと思いつつ、準備急ぐ。
なんとか時間通りに転床できた。
意識の良い患者は多くないため、もっと関わりたかったなと少し後悔。
②80歳代女性:症候性てんかん疑い
もう病日24日目。
痰喀出不良で1週間前に気管切開されている。
これ、避けられなかった？
心の中でそう思いつつ、本日自分はあまり介入できず。
病棟が忙しいからと、ヘルプとして働く。
なんとなく違和感は覚える。受け持ち患者に全力注ぎたいなー、と。
午前中人工呼吸器離脱して、呼吸筋疲労ないことを確認。
午後に車椅子へ乗り、窓付近に配置し景色見えるように工夫したが・・・
患者爆睡。
でも、少しでも患者のメンタルヘルスやPICS予防に介入できたか、と自分を納得させる。
本当であれば、リハビリとか清潔ケアなどしっかりしたかったが、本日はしょうがない。最低限のみ。
つぎはより良いケアをしようと思う。
と、まぁ、こんな感じで日記みたいなことも書いてみます。気分が向いたときに。
どんなコメントでもいただけると、泣いて喜びます。
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【外傷】転倒転落
少し時間が空いてしまいましたが、頭部外傷の続きを書こうと思います。
今回は転倒転落にfocusを当てて。
頭部外傷の受傷機転で
- 交通事故
- 転倒
- 転落
- 物体が衝突(物体に衝突)
が多いですよー、ということは前回述べました。
交通事故を看護師として予防する、ということはなかなか難しいことです。しかし、
「転倒・転落」
これは予防や対応はできます。
転倒転落に対する看護はしっかり行われていますか？
転倒転落で死亡した事例について紹介します。
医療事故調査支援センター(https://www.medsafe.or.jp/modules/about/index.php?content_id=14)に届けられた、2015年から2018年の報告908件のうち、転倒転落に関する死亡事例は18例ありました。
そのうち18例は16例が頭部外傷、2例が窒息でした。
医療事故調査支援センターはその死亡例について振り返りを行っています。
- 年齢 70 歳代以上かどうか→11 例中 8 例
- 転倒･転落歴の有無→11 例中 6 例
- 認知機能低下･せん妄などの有無→11 例中 7 例
- 向精神薬内服の有無→11 例中 8 例
- 頻尿や夜間排泄行動の有無→ 11 例中 6 例
これをみて、これらのことは当たり前だよ！と思うかもしれません。
高齢者が転倒転落しやすい、せん妄発症が転倒転落を誘発・・・
そんなことは、転倒転落すると考えて当たり前なんです。
その「当たり前」を予防できず対応できず、亡くなっている人がいることは事実です。
とても残念で悲しいことです、患者も家族も、関わった看護師も。
さきほどの
当たり前＝転倒転落リスク
と言い換えられますが、それらをスクリーニングするために、おそらく各施設で転倒転落リスクアセスメントのテンプレートがあると思います。
が、それだけで十分ですか？
それだけで予防や対応ができれば、人は転倒転落で亡くなりません。
前述した、医療事故調査支援センターの振り返りでは
- 転倒・転落による頭部打撲（疑いも含む）の場合は、受傷直前の意識状態と比べ、明らかな異常を認めなくても、頭部 CT 撮影を推奨する。急速に症状が悪化し、致命的な状態になる可能性があるため、意識レベルや麻痺、瞳孔所見などの神経学的所見を観察する。
- 頭部打撲が明らかでなくても抗凝固薬・抗血小板薬を内服している患者が転倒・転落した場合は、頭蓋内出血が生じている可能性があることを認識する。
- 初回 CT で頭蓋内に何らかの出血の所見が認められる場合には、急速に増大する危険性があるため、予め時間を決めて（数時間後に）再度、頭部 CT を撮影することも考慮する。頭部 CT 上、出血などの異常所見があれば、脳神経外科医師の管理下に迅速に手術ができる体制で診療を行う。常勤の脳神経外科医師がいない病院や時間帯では、迅速に対応できるよう脳神経外科手術が可能な病院へ転送できる体制を平時から構築しておく。
- ベッド柵を乗り越える危険性がある患者に対して、ベッドからの転落による頭部外傷を予防するため、衝撃吸収マット、低床ベッドの活用を検討する。また、転倒・転落リスクの高い患者に対しては、患者・家族同意のうえ、保護帽の使用を検討する。
- 転倒・転落歴は、転倒・転落リスクの中でも重要なリスク要因と認識する。また、認知機能低下・せん妄、向精神薬の内服、頻尿・夜間排泄行動も転倒・転落リスクとなる。
- 転倒・転落リスクの高い患者への、ベンゾジアゼピン（BZ）系薬剤をはじめとする向精神薬の使用は慎重に行う。
- 入院や転棟による環境の変化、治療による患者の状態の変化時は、転倒・転落が発生する危険が高まることもあるため、病棟間や他部門間、各勤務帯で患者の情報を共有する。
- 転倒・転落リスクが高い患者に対するアセスメントや予防対策は、医師や看護師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、介護福祉士などを含めた多職種で連携して立案・実施できる体制を整備する。
以上8つの提言がありました。
それを踏まえて、自分が重要であると考えていることの一部を簡単に紹介します。
- 転倒･転落リスクアセスメント
一番重要、ADL状況や年齢や様々な因子からアセスメント
転倒･転落リスクアセスメントシートで適宜客観的評価
評価は頻回に繰り返す
- せん妄の予防とマネジメント
適正に、反復するせん妄評価(CAM-ICU/ICDSC/NEECHAM Confusion Scale)
PADIS(痛み･不穏･せん妄･不動･睡眠)の評価と対応
- 環境整備
物品配置や照度
患者に合う靴･装具･衣服の選択
- 頭部への衝撃緩和
ヘッドギア装着
床や壁にクッションやマットの配置
- 意識消失のリスクアセスメント
頭蓋内病変
電解質異常
薬剤
など
これらはあくまで一例です。全部上げたらキリがありません。
患者に合った介入を選択するだけです。
判断やアセスメントに迷ったら、いろんな人や職種にコンサルトしましょう。
ひとまず今日はここまで。
続きはまた今度。
では。
(引用•参考元)
- 一般社団法人 日本医療安全調査機構 医療事故調査支援センター:
https://www.medsafe.or.jp/modules/about/index.php?content_id=14
- 一般社団法人 日本医療安全調査機構 医療事故調査支援センター:医療事故の再発防止に向けた提言第9号入院中に発生した転倒・転落による 頭部外傷に係る死亡事例の分析.
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-09.pdf
-
Yamanaka M(2012):Etiology of head injuries due to falls in clinical situations, and nursing care to preventing injuries.ICICIC 6 (11): 2873-2880
- 山中 真,行正 徹(2015):転倒による頭部外傷予防に向けた装着型予防具の予防効果について.日本職業・災害医学会会誌 JJOMT Vol. 63, No. 2,100-108.
http://www.jsomt.jp/journal/pdf/063020100.pdf
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【外傷】外傷性脳損傷(TBI:Traumatic Brain Injury)
先々週、院内で頭部外傷の勉強会をしてきました。
勉強会を依頼されたのが、勉強会開催1週間前だったので、ものすごくバタバタしたのを覚えています。
内容は頭部外傷で、対象は院内一般床の看護師でした。
お時間は15分ほど頂けたので、25スライドほど作りましたー。
参加者は30人ほどで、医師は5人くらいでした。
頭部外傷は文字通り頭部を外傷(受傷)することです。
この勉強会で取り扱ったのは、頭部外傷のなかでも外傷性脳損傷(TBI:traumatic brain injury)についてです。
みなさん、「TBI」ご存じですか？
自分も海外の論文を読んでなんとなく言葉は知っていましたが、ちゃんと調べたことはなかったですね。
TBIについての組織団体でBrain Trauma Foundation(https://www.braintrauma.org)があります。
Brain Trauma FoundationはTBIについてのガイドラインも出してますね。
このガイドラインは日本における「頭部外傷の治療・管理のガイドライン」のもとになっているものです。
そういえばさっきからTBIと連呼していますが、Brain Trauma Foundationによると、TBIは
- 突然の外傷、多くの場合は頭部への打撃または衝撃により脳が損傷したときに発生する。
- 脳卒中･脳内感染･脳腫瘍は含まない。
とされています。
つまり頭の外傷でただのたんこぶや擦り傷はTBIには含みませんよー、ということですね。当然脳震盪もTBIです。
日本においては頭部外傷≒TBIの認識でよいと思いますが、
この記事内ではTBIとしておきますね。
TBIの原因は、米国では転倒(28％)、交通事故(20％)、物体が(に)衝突(19％)などとあります。
日本の外傷全般の受傷機転では
であり、外傷別の患者数は
と、頭部外傷は下肢に次いで多いことが分かりますね。
ひとまず今日はここまで。
続きはまた今度。
では。
(引用•参考元)
- Brain Trauma Foundation:
-
日本外傷データバンク(2018):Japan Trauma Data Bank Report 2018(2013-2017).
https://www.jtcr-jatec.org/traumabank/dataroom/data/JTDB2018.pdf
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自己紹介
初めまして。
都内大学病院に勤務しているまさおです。
現在看護師6年目、
脳神経外科病棟･SCU･HCUを経て、現在は救命救急センター･ERで働いています。
好きなものはカエルと爬虫類です。
このブログは学んだことや疑問のアウトプットを目的としています。
日々の業務でのことや論文紹介などもしていければと思います。
基本的には看護や医療系の記事を書こうとおもいますが、あまり縛られず自由にやっていこうと思っています。
読んでくれた方々の参考のひとつになれればいいなぁと思っています。
コメントでお題をいただければ、それについても記事を書きたいとおもっています。
どうぞよろしくお願いいたします＾＾
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